看病不是“买卖”？医疗不能市场化的“谎言”！
┃ 来源：医改评论
2016年，全国法院共审结医疗损害赔偿案件20833件, 而经医院内处理的医疗纠纷事件达6万余件，两者合计近9万件。另据中国医院协会2016年的一项调查显示，我国三级医院平均每年发生的暴力伤医事件高达27次。当前，医患关系恶劣程度世所罕见、令人咋舌，根源何在？
近日，微信热传人民日报记者白剑峰老师的一篇文章《全世界把看病当买卖的只有中国》，白剑峰认为我国医患冲突全球罕见、愈演愈烈的根源在于医疗的“市场化”，并强调我国是世界上唯一一个把医疗服务当成买卖的国家，要想从根本上解决我国的医患冲突，必须摈弃市场化，必须破除医院的“逐利”机制。
然而，首先我们从事实和逻辑出发，说医疗不是“买卖”这一说法就不成立。在任何一个国家看病，都必须要“乖乖”掏钱，即便是急诊，患者也不会就因此免单，账单照旧生成；同样，即便是在所谓“免费医疗”的国家或地区，即使医保全报，但本质上患者依然在支付费用，天底下没有免费的午餐。
患者交钱，医生提供医疗服务，患者得到医疗服务，这不就是消费，不就是“买卖”吗？医疗的本质就是消费，就是买卖，消费与买卖就必然需要在市场的框架中寻求解决方案，必然需要遵循市场规律。
大量事实证明中国医疗从来都没有被允许过市场化，8年新医改出台的诸多政策都是反对、禁止市场化。白剑峰老师或许只是恰好迎合了长期以来对于“医疗不能市场化”、“医疗不能以盈利为目的”、“要破除以药补医”等一系列宣传口号，却并未深入思考反对医疗市场化背后的真正原因，下面从三个方面与读者商榷。
1
医患冲突的持续加剧
恰好是行政管制不断强化的结果
自2006年医改“市场化”VS“行政化”的大讨论以来，“医疗不能市场化”、“医院不能逐利”的思潮便大占上风，并通过2009年的新医改方案，大量出台以公立医疗体制为主导、限制或禁止医院逐利的政策，至上而下地向全国推行。
白剑峰老师“医疗不能市场化”的观点，实际上是沿袭了上述10多年来的医改思潮，也是有关部门长期宣传的声音。然而，药价虚高、过度医疗、医患冲突等一系列问题，真的是“市场化”带来的吗？新医改以来，在“不允许市场化”的认识之下，各级政府强力推行限制或禁止医院逐利之政策（如零差率等），并不断加大对公立医院的投入力度，8年砸下7万亿，为何老百姓没有“获得感”、看病依旧“既贵又难”、医患矛盾更是愈演愈烈呢？
事实上，新医改8年来所推行了一道道比计划经济还要严厉的行政管制，包括对公立医院人、财、物（特别是药械采购）的全方位管制与限制。
对于医生这一最为重要的医疗资源，通过行政化编制、禁止自由执业的“枷锁”，致使医生无法正常流动，“事业、干部”编制致使医生收入与级别挂钩，而不与其贡献挂钩，无法体现其应有的劳动价值；对于财务分配，实行“收支两条线”，致使医务人员没有积极性，反而养懒养庸；对于药械的采购，实行政府部门主导的集中采购，然而，多年来媒体报道的药价虚高1300%、2000%、6000%的丑闻连绵不绝，药械回扣已由大医院泛滥到基层。再加上，“管办不分”，致使民营无法与公立开展公平竞争，医院行政化等级设置也致使“医生想方设法往上爬、患者大病小病奔三甲”，公立大医院长期垄断，成为看病既贵又难的重灾区。
这些事实证明，我国看病既贵又难、医患关系恶化的根源绝不是市场化所致，恰好相反，正是不允许医疗市场化的政策倒逼医疗转入地下市场化的黑暗体系所造成的，白剑峰老师的言论显然是颠倒了因果关系。
2
国际经验证明，
市场化是良好医患关系的基础
从当今世界各国的情况看，欧美、日本以及我国的台湾地区，都建立了体系完备的医疗保障体系，医保部门的职责就是代表患者向医院购买服务。国民要想享受医生或者医院提供的医疗服务都必须支付费用，只不过大部分费用由医保支付。这一事实证明，世界上绝大多国家和地区都把“看病”（医疗服务）当做“买卖”，其医疗都是市场化的。
美国、日本、台湾等国家和地区，民营医院的占比在80%以上，市场化程度很高，这是毫无疑问的。但是，在英国，由于大多数专科医院都是公立医院，有人据此认为英国的医疗服务是非市场化的、是行政化的，这是对英国情况了解不全面、不到位而导致的误解。
实际上，在英国，私人诊所用10%的医疗费用提供了86%的医疗服务，而公立医院用了90%的医疗费用提供的医疗服务仅占14%。更重要的是，英国的家庭医生是完全的自由执业者，主要供职于私人诊所，尽管有少数家庭医生在政府办的诊所里供职，但他们和在私人诊所供职完全没有区别，随时都面临着被解雇的压力，这和在中国公立基层医院供职就拥有“铁饭碗”完全不一样。因此，英国的医疗服务也是市场化的。
然而，私人诊所毋庸置疑是以盈利为目的的，为何反而效率高、成本低呢？英国公立医院相较于私人诊所具有两大明显弊端：
一是效率低下，病人入院等待时间居高不下，少则月余，多则数月甚至长达一年，而私人诊所是不用等待的，私人诊所真正体现了医疗服务的可及性；
二是浪费严重，公立医院医务人员的收入和医院的收支没有任何关系，所以节约无益，浪费也无责，导致了上文所述公立医院占用了90%的医疗费用，却仅仅提供了14%的医疗服务。
同时，英国公立医院的医生和护士享受公务员待遇，他们能得到比其他行业更多的年休假和退休金，再加上政府的养老金，可以说生活无忧，正是这样福利，使得公立医院人员越来越臃肿，尤其是管理人员，在有的公立医院，临床一线人员还占不到一半。臃肿的机构，养懒人，养闲人，效率不低下，浪费不严重，才奇了怪了！
自古以来，医生都是自由职业者，医患之间的关系从本质上讲就是一种患者出钱（后来发展成保险机构代替患者支付）购买医生所提供的服务。患者找哪个医生看病，则自由选择，“用脚投票”。
在上述市场化医疗体制的国家，很少有医患冲突，因为在自由执业的市场机制下，医生彼此之间存在着市场化的竞争，这种竞争有利于建立良性医患关系：
一方面，竞争迫使医生必须不断提高医疗技术水平，因为水平不高、服务不好就会失去患者，就像商人失去客户一样赚不到钱；
另一方面，竞争让医疗水平差的医生自然淘汰，大大降低了医疗事故的发生概率。
也就是说，医疗的市场化会让医生把患者当上帝、当衣食父母，所有医生都必须想办法提供高质量的医疗技术服务，而且还必须要有好的服务态度。
实际上，医生和患者之间就是提供服务和购买服务的商业关系，正是靠赚患者的钱让医生有动力为患者提供服务，而医生之间相互竞争让患者获得了性价比更好的服务。这在国际上是普遍现象，且各国医患关系和谐，与中国有天壤之别。医院和医生走向市场化、以赚钱盈利为目的，不但不会恶化医患关系，反而形成了良好的医患关系。最佳例证便是长庚医院，其实台湾最会赚钱、最能赚钱、成本最低的民营医院，也是最受患者信任的医院；而作为公立医院代表的台湾大学附属医院，连年亏损，反而不受患者待见。
事实和逻辑都证明，市场化非但不会导致医患冲突，反而有利于消弭医患矛盾。在全世界任何国家，医生提供医疗服务都是需要付费的，不管是患者自付还是医保支付，本质上都是“买卖”，世界上没有不是“买卖”的医疗服务，而且事实上，医院和医生还必须通过医疗服务获利，拿美国来说，2015年4月Medscape发布的美国医生薪酬报告显示，2014年美国专科医生年平均收入为28.4万美元，全科医生为19.5万美元，前者是人均GDP的5.2倍，后者是人均GDP的3.6倍。
正是因为美国医生可以挣大钱而且有尊严，才使得年轻人愿意学医，有了医生老百姓看病才不难。这在中国却截然相反且极具讽刺意味，老百姓不断抱怨看病贵、看病难的同时，又希望医生“无私奉献”，结果是看病更贵、更难。
白剑峰老师把我国医患关系恶化的原因归咎于市场化，无论是在理论上还是在事实上都没有依据。
3
医疗不能市场化是一个天大谎言
——市场经济的大环境决定了医疗必然是市场化的，任何禁止或者取消医疗市场化的措施都会适得其反，只会倒逼出地下的市场化
任何国家和地区的医疗卫生体制都不能脱离当时的社会经济体制而单独运行，这一个客观规律。我国确立的社会主义市场经济体制决定了我国的医疗卫生体制必然是市场化的，不是任何人想取消就可以取消的，也不是任何部门想改变就可以改变的。任何取消或禁止市场化的政策或行政手段都不可能真正消灭市场化，只会倒逼出隐性的市场化、地下的市场化。
倘若能够实地调研一下，就会发现：以破除以药补医、破除逐利机制为由出台的药品集中招标采购、零差率政策，根本就没有消灭市场化，只是用行政手段把市场化逼到了“台面以下”，形成了一个完整的“地下市场化”的体系。
实际上，药品的隐性利益链不但包括医生，还包括官员、院长、医药代表等。目前药品在公立医院销售的利益分配（以中标价为基数）大体如下：
公开成本收益约占34%：包括生产企业与流通企业的毛利，前者约占27%，后者约占7%。由于存在激烈的市场竞争，因此不管是生产还是流通企业都只能获得行业平均毛利率，这在医药上市公司的年报中亦有体现。
剩下的约66%则完全为隐性成本：包括医生回扣（35%）、医院关系维护费用（3%）、攻关招标部门（3%）、统方（3%）、走票洗钱（12%）、医药代表提成（10%）。
其中，医生回扣占比最大。原因在于，我国的药品生产企业数量5000多家，生产数万种药品，而即便一家三甲医院常用药品品规也不过2000左右，医药代表的数量之多更是无法统计，彼此竞争非常激烈，由于医生手上的那一支笔决定着药品的销量，控制权最大，因此医生回扣的占比最大。
再者，为什么要攻关招标机构呢？因为药品集中招标采购和零差率政策让公开的价格竞争机制失灵，迫使药品生产经营不得不开展“高定价、大回扣”的隐性交易竞争。对于投标的药品生产企业而言，低价中标的药品，由于没有给医生回扣的空间，药品就不可能有销量，不得不接受“低价中标死翘翘”的悲惨结局；如果高价中标，给医生的回扣空间大，药品的销量就会暴涨。
于是，药品集中招标采购决定着全国5000多家药厂的命运，每一次招标对于药厂而言都是生死大战，为了谋求高价中标，为后续的回扣促销预留足够的空间，提升中标药品的回扣竞争力，参与投标的药厂必须想尽一切办法、动用一切资源攻关主导招标的有关机构。
药企中标后为何还要攻关医院及其相关科室呢？原因在于，当前药品集中招标采购“定价主体与采购主体分离”，实际上是只定价不采购，药企为了让中标药品进入医院的实际采购目录，就需要公关医院院长、副院长、科室主任等医院药事委员会成员，而后期为了搞到医生的处方药量信息以方便核实并兑付回扣，就必须给统方部门一定的费用。由于上述隐性费用只有用现金兑付才相对“安全”，所以相关药厂或代理商必须通过各种方式偷逃税款、洗出用于回扣的现金（连GSK这样的跨国制药企业也不例外，其通过旅行社洗钱的行为被公安部查处并曝光），这就需要支付一定的洗钱成本。
由上可知，“不允许医疗市场化”、“禁止医院逐利”违背了正常的价值规律，禁止医院明处逐利就必然倒逼形成隐蔽的逐利，没有公开的“市场化”就必然倒逼隐性的“市场化”，上文中所反映的隐性交易的相关行情，正是市场被禁止而全部转入地下后的真实体现，形成了一个完整的地下市场化体系，规律是不可违背的，可以说正是行政化的医疗体制与“反市场”的管制政策人为地制造了今天这样世所罕见的药价虚高、回扣泛滥、药物滥用、医患冲突等一系列严重问题，而回扣的“隐性交易”又极不易查处，不断增长的医疗费用使得患者不堪重负，因病致贫、返贫者占到贫困户总数的四成，患者不但多花了钱，还饱受过度用药之苦。
按照2016年公立医院1万亿的药品销售额计算，一年的隐性交易费用约不少于6000亿，如此庞大的数额一定波及到每一个家庭，患者虽能明显感受到看病性价比不值，却并不容易找出不值在哪里，而当一小部分患者知晓了其中隐情，却又控诉无门之时，患者内心极度不平衡甚至于绝望，于是被逼无奈地将悲愤怼向了医生。
综上所述，“医疗不能市场化”实际上是一个天大的谎言，不允许市场化就必然倒逼形成“地下市场化”，导致腐败丛生，医疗要不要“市场化”、能不能“市场化”不是人为意志所能决定的，而是由整个社会经济大环境所决定的。社会主义市场经济体制的确定，决定了我国医疗“市场化”是改革的必然选项。当前医改已经陷入了“不能市场化”、“不能逐利”、“不以盈利为目的”的严重的认识误区。
事实上，“逐利”是人之本性，这是不可改变的，也只有“逐利”才能创造并体现价值。斯密早就告诉我们，我们的晚餐并非来自屠宰商、酿酒师和面包师的恩惠，而是来自他们对自身利益的关切，利己才能利人。如果医生的医术与服务质量与其收入挂钩，那么医生自然不敢怠慢病人，因为病人才是上帝。相反，如果医生的医术与服务质量与其收入毫无关系，完全指望“医德”约束，那么病人就要遭殃。我们要破除的不是市场竞争机制，而是对医疗的垄断机制。
有御用专家拿医疗“特殊性”说事，说医疗行业“一放就乱”，必须政府主导、主办、控制。然而，要说重要性，粮食比药品还重要，但粮食放开后，吃饭问题解决了；服装行业放开后，穿衣问题解决了；盐业放开后，食盐价格便宜得多、供应也充足得多。改革开放三十年的经验告诉我们，正因为“放开”、实行“市场竞争”、正确理解“逐利”才造就了供应充足、物廉价美的产品和服务，才创造了今天美好的生活。
实际上，“医疗不能市场化”还成为了维护部门权力的说辞。我们假设一下，倘若中国医疗实现了“市场化”，用市场的手来配置医疗资源，取消药品集中招标采购，把确定药品采购价的权力归还给医院，并允许公立医院通过降低药品采购价格获益，那么药企就没有必要也不可能采用“高定价、大回扣”的竞争策略，质量、服务、价格的公开竞争将代替公关权力部门的竞争，这才是反对医疗“市场化”的根本原因。
最后，笔者恳请白剑锋老师，务必深入基层，倾听真实的声音，了解真实的情况，您的一句“看病不能当买卖”无意中将医改逼入困境，作为德高望重的记者，请您务必为民发声，解救万民于水深火热。
（完，上文有删减）
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